Vakavien vaaratapahtumien tutkinta on asiakas- ja potilasturvallisuuden kehittämisen keskeinen menettely. Vaaratapahtumista oppiminen edellyttää sekä pienemmän riskin tapahtumien jatkuvaa seurantaa että vaikutuksiltaan vakavampien tapahtumien tarkempaa tutkintaa. Tätä varten organisaatiossa tulee olla tutkintaan tarvittavat resurssit, osaaminen ja sovitut menettelytavat.

Vakavien vaaratapahtumien tutkinta perustuu systeemilähtöiseen turvallisuusajatteluun. Tarkastelun kohteena ei ole yksittäinen työntekijä, vaan koko monimutkainen toimintajärjestelmä, jossa vaaratapahtuma sattui. Tutkinnassa noudatetaan ns. juurisyyanalyysi -mallia, jossa tavoitteena on tunnistaa tapahtumalle altistaneet perimmäiset puutteet turvallisuuden hallinnassa, johtamisessa ja toiminnan suunnittelussa. Näiden puutteiden korjaamisella saavutetaan laaja-alaisia ja vaikuttavia muutoksia asiakas- ja potilasturvallisuuden parantamiseksi.

Tämä opas on laadittu ohjaamaan vakavien vaaratapahtumien tutkinnan toimeenpanoa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa. Oppaassa on kuvattu vaaratapahtumien tutkinnan keskeiset periaatteet, tutkinnan toteutus sekä tutkintoihin perustuva toiminnan kehittäminen. Opas on tarkoitettu kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoille.